突破麻醉禁忌，手术重获新生

——多科合作成功手术救治重症胆道感染并超低血小板病例

【低血小板的手术麻醉风险】

首先让我们了解一下血小板在人体的作用：正常人体血液里的“血小板”，每立方毫米血液中大约含有10～30万个，它的寿命平均为8～12天。血小板的功能主要是促进止血和加速凝血，同时血小板还有维护毛细血管壁完整性的功能。 血小板在止血和凝血过程中，具有形成血栓，堵塞创口，释放与凝血有关的各种因子等功能。在小血管破裂处，血小板聚集成血小板栓，堵住破裂口，并释放肾上腺素, 5－羟色***等具有收缩血管作用的物质，是促进血液凝固的重要因子之一。另外，血小板还有营养和支持毛细血管内皮细胞的作用，使毛细血管的脆性减少。血小板数量、质量异常可引起一系列症状，如鼻出血，牙龈出血，口腔粘膜出血，胃肠道也可出血、还可出现月经血量多、血尿等出血性疾病。因此，手术及麻醉对患者血小板的计数要求是不少于50万，如果低于50万会导致腹腔内出血、消化道出血、切口渗血等风险。

【病例回放】

患者曾祥刚，男，44岁，因“上腹胀痛伴黄疸、恶心、呕吐1天”于2015-07-09 08:55收入本区。入院情况：上腹呈持续性绞痛，伴有恶心、呕吐，吐胃内容物，非咖啡色样物，吐后腹痛无缓解。小便黄。

入院查体：生命体征不稳定，全身皮肤粘膜黄染，心肺未见明显异常。全腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁淤斑、瘀痕、出血点，右中腹见一道长约15cm手术疤痕。腹肌紧，右上腹压痛，反跳痛，肝胆脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，墨氏征（+），肝浊音界正常，移动性浊音（-），,肠鸣音5次/分。CT示：胆总管下段结石，并胆道梗阻性扩张，肝内胆管积气。

既往史：20年前因胆囊结石及胆管结石到深圳人民医院行胆囊切除术，胆总管探查T管引流手术史。

入院诊断明确，有手术指征，但因入院检查患者肝功能评chlidB级，感染严重，手术风险较大，为了减低手术风险，给予积极控制感染及护肝治疗，再手术治疗，经过二天的积极抗感染、护肝及对症治疗后，虽转氨酶下降好转，但感染未能控制，血象不断升高，黄疸进一步加深，出现感染性休克表现，需要紧急手术治疗。然而，患者血小板进行性减少，一度达到2×10⁹/L，输血小板后仍未见好转，这给手术治疗出了一个大大的难题。

【充分沟通，周密准备】

在主任主持之下我们对病情进行了讨论，经过分析讨论，大家一致认为患者胆总管结石并发梗阻性化脓性胆管炎的诊断明确，经过48小时强力抗感染治疗，患者感染未能控制，病情进行性加重，并开始出现感染性休克表现，需要尽快手术治疗。然而，由于肝功能受损和严重感染，造成进行性血小板减低，目前，血小板仅为2×10⁹/L，可引起难以控制的大出血，是手术禁忌症。因此，有医生认为不宜冒风险，应转院治疗。主任认为，虽然患者血小板低，但凝血功能基本正常，如果术中精细操作，尽量减小手术创面和创伤，做好防范措施，术中出血还是可控的，最重要是争取患者及家属的理解和配合。通过反复沟通，患者及家人对病情有了充分的了解，对血小板降低给手术带来的风险也有了一定的认识。他们认为病情需要手术，血小板减少会增加手术风险，即使转院，这些风险仍然存在，而且会耽误时间，过去两天医护人员的工作给了他们信心，毅然决定留下了手术，并表示会尽力配合医护工作。我们迅速开展术前准备工作，立即请麻醉科、血液科和输血科医生会诊。麻醉医生对患者进行术前麻醉风险评估，认为患者达到ASA 4级，麻醉风险相当之大，患者及家属理解同意后，可采用气管插管全麻配合手术。输血科医生认为，患者手术风险大，虽然血源紧缺，但会采集准备尽量多的血小板，尽力保证手术安全。血液科主任会诊后，认为低血小板减少为感染引起，手术风险较大，建议加强抗感染治疗同时积极输血小板，适量输入免疫球蛋白提高机会免疫有助于升高血小板数量，为手术提供更多机会。经过充分的医患沟通，在周密的术前准备之后，患者被及时送上手术台。

【经验总结】

作为医者，在手术治疗禁忌症与病人生命安全的取舍之中，常常陷入两难境地。正是患方的充分信任，医方的多科室专业团队的技术过硬与无间合作，最终得以突破麻醉禁忌，精心手术解除病因，术后精心治疗与护理，让病人重获新生。通过这一病例的成功手术救治，让我们感到，好的医院是需要一支强大的合作团队，一支多元化的专业团队，为病人度过生命难关保驾护航。这就是三水人民医院团队合作精神、为人民服务的奉献精神、专业挑战精神的最好演绎与诠释。